L’année 2012 marque le 25e anniversaire de l’approbation du premier antirétroviral aux États-Unis soit l’AZT. 25 années plus tard, 26 médicaments sont disponibles et proviennent de 6 différentes classes d’antirétroviraux. Toujours en évolution, les traitements sont de moins en moins toxiques, plus accessibles et les stratégies d’utilisation se multiplient. Les traitements sont de plus en plus efficaces. L’expérience de la Colombie-Britannique a démontré que 87 % des personnes sous traitements en 2008 étaient indétectables comparativement à 65 % en 2001. La cohorte NA Accord a su démontrer qu’en 1999, l’espérance de vie d’une personne séropositive (âgée de 20 ans) était de 27 années alors qu’en 2007, elle était de 52 années.
Le Dr Roy Gullick de l’Université Cornell aux États-Unis fait état de la situation lors de l’ouverture d’une session sur les nouveautés en matière de traitements en répondant à quelques questions fondamentales.
Quand commencer un traitement?
Depuis mars 2012, les lignes directrices DHSS (USA) recommandent le début d’un traitement pour les personnes ayant un taux de CD4 de plus de 500. Cette recommandation a été également adoptée en juillet par l’International AIDS Society (IAS). Les lignes directrices UK, WHO et EACS conservent quant à eux la recommandation de commencer le traitement lorsque le taux des CD4 est à 350. L’étude START qui recrutera plus de 4000 personnes séropositives avec un taux de CD4 de plus de 500 dans 35 pays à travers le monde comparera l’amorce d’un traitement à un taux de 500 CD4 vs un taux de 350. Les premiers résultats seront disponibles en 2015.
Avec quels médicaments débuter ?
Pour les INTI, les traitements à base de Truvada sont en première intention, suivis des régimes à base de Kivexa. Pour les INNTI, ce sont les combinaisons à base d’efavirenz (Sustiva) qui sont préconisées. Pour les combinaisons incluant un inhibiteur de la protéase, atazanavir/r et darunavir/r sont les molécules recommandées. Le raltegravir quant à lui est utilisé dans les combinaisons comprenant un inhibiteur de l’intégrase. De plus en plus, on recommande les thérapies sans INTI en raison de leur toxicité.
Quand changer de médicaments ?
Lorsque la charge virale remonte à plus de 200 copies/ml (DHHS) ou lorsqu’elle dépasse les 50 copies/ml (IAS).
Changer pour quels médicaments ou quelles combinaisons ?
Il est important lors d’un échec thérapeutique de préconiser au moins 2 (IAS) et préférablement 3 (DHHS) molécules actives.
Quels sont les nouveaux médicaments à l’étude?
Elvitegravir, un nouvel inhibiteur de l’intégrase est présentement étudié chez les patients expérimentés (ayant déjà pris des antirétroviraux) alors que le dolutegravir, également inhibiteur de l’intégrase, est à l’étude chez les patients naïfs (n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux) et expérimentés.
Le Cobicistat est un nouvel agent qui potentialise les antirétroviraux tout comme le ritonavir (Norvir).
De nouveaux INTI prometteurs sont à l’étude (le GS 7340 et le BMS 986001) et sembleraient induire moins de toxicité que les molécules présentement approuvées et utilisées.
Un premier inhibiteur d’attachement au CD4 qui cible la protéine GP-120 est à l’étude en phase 2b.
Le cenicriviroc est un nouvel inhibiteur de CCR5 (comme le maraviroc) aussi étudié en phase 2b.
En plus d’Atripla et de la combinaison tenofovir-FTC-rilpivirine, les combinaisons une seule pilule, une fois par jour font l’objet de plusieurs études puisqu’elles facilitent l’adhésion. En voici quelques-unes :
- Tenofovir-FTC-elvitegravir-cobicistat
- GS 7340-FTC-darunavir-cobicistat
- Abacavir-3TC-dolutegravir
Liens utiles :
- Lignes directrices DHSS (États-Unis, en anglais) :
- Lignes directrices IAS (en anglais) :
- Tableau des antirétroviraux, Guide l’Essentiel du VIH/sida page 26 et 27 :
Classes de médicaments et quelques exemples d’antirétroviraux :
- INTI : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ex : Truvada, tenofovir, Kivexa, 3TC, AZT, abacavir
- INNTI : Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse ex : efavirenz (Sustiva), nevirapine (Viramune), rilpivirine (Edurant), etravirine (Intelence)
- IP : Inhibiteur de la protéase ex : lopinavir (kaletra), darunavir (Prezista), atazanavir (Reyataz)
- II : Inhibiteur de l’intégrase ex : raltegravir (Isentress)
- Inhibiteur du CCR5 ex : maraviroc (Celcentri)
Bruno Lemay
Directeur général, Portail VIH/sida du Québec
