« ...mais cette étude suggère une protection contre l'infection orale du VPH et encourage d'autres études sur la prévention du cancer de la bouche »

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Autre part/ Boston : CROI 2016

Traduction libre de l’article sur AIDSMAP (29-02-16) rédigé par Keith Alcorn traduit par Maud Bousquet

Le vaccin quadrivalent contre le VPH "Gardasil" ne protège pas les personnes âgées vivant avec le VIH contre l'infection anale persistante par le virus du papillome humain (VPH) ou le développement de HSIL (lésions intra-épithéliales squameuses de haut grade aussi appelées lésions pré-cancéreuses) mais l'étude A5298 ACTG a montré qu'il peut par contre protéger contre l'infection orale persistante, a déclaré Timothy Wilkin de Weill Cornell Medical à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2016) à Boston.

Le cancer anal causé par le VPH est l'un des cancers à cause infectieuse les plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH. L’infection persistante au VPH avec une souche du virus causant le cancer peut conduire au développement de HSIL et, potentiellement, au développement du cancer anal.

Il y a une forte prévalence de HSIL chez les personnes vivant avec le VIH, bien qu'il y a aussi des preuves que les lésions se résorbent souvent sans traitement.

La vaccination réalisée avant de devenir sexuellement actif, ou avant l'acquisition des types de VPH associés au cancer, est la stratégie la plus efficace pour la prévention des cancers du col utérin et de l'anus.

Le vaccin Gardasil original offre une protection contre les deux types de VPH les plus courants associés au développement du cancer du col utérin et de l'anus - les souches 16 et 18 - ainsi que les souches 6 et 11 qui causent des verrues génitales sans gravité. Le vaccin est régulièrement offert aux filles et aux garçons de 11-12 ans et est recommandé pour les jeunes femmes jusqu'à 26 ans et les jeunes hommes jusqu'à 21 ans aux Etats-Unis, ainsi que les jeunes hommes gays ou séropositifs entre 13 et 26 ans qui n'ont pas été vaccinés quand ils étaient plus jeunes. Une nouvelle version de Gardasil protège contre 9 types de VPH. En Angleterre, le vaccin a également été recommandé auprès des hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HARSAH) âgés de moins de 45 ans,  fréquentant les cliniques de santé sexuelle .

L'incidence du VPH anal est élevé chez les hommes homosexuels sexuellement actifs : une étude de cohorte américaine qui a suivi les hommes pendant au moins deux ans a trouvé une incidence annuelle de 13%.

Cependant, les preuves manquent quant à l'efficacité du vaccin contre le VPH chez les personnes vivant avec le VIH plus âgées, qui sont plus susceptibles d'avoir été exposés dans le passé à des types de VPH qui causent le cancer.

ACTG A5298 était une étude randomisée contrôllée contre placebo du vaccin quadrivalent contre le VPH chez les personnes vivant avec le VIH au dessus de l'âge de 26 ans. L'étude a été conçue pour tester l'efficacité du vaccin quadrivalent dans la prévention de l'infection persistante au VPH et des HSIL chez les adultes. Les participants ont été suivis pendant trois ans.

L'étude a recruté 575 participants avec un âge médian de 47 ans, 80% d'hommes, 46% de blancs non-hispaniques, 20% hispaniques et 34% de noir non-hispaniques. Le nombre initial médian de cellules CD4 était de 602 cellules / mm3 et 90% avaient une charge virale indétectable (<200 copies / ml). L'étude excluait les participants atteints de cancer anal.

La population étudiée avait une forte prévalence d'anomalies cytologiques anales. Au départ, 64% avaient une cytologie anale anormale et 33% avaient des HSIL. 60% avaient un ou plusieurs des types de VPH couverts par le vaccin quadrivalent, le plus souvent VPH 16 (32%), et 11% avaient une infection orale avec un ou plusieurs types de VPH couverts par le vaccin.

Les participants de l'étude ont été randomisés pour recevoir le vaccin quadrivalent ou un placebo au départ et aux semaines 8 et 24. Il y a eu une recherche d'ADN du VPH dans le tissu anal et oral et ont subi le dépistage histologique pour HSIL au départ et tous les six mois par la suite.

Une réponse des anticorps inadéquate ou inexistante à l'infection par le VPH conduit à une infection persistante, ce qui augmente le risque de lésions pré-cancéreuses et le développement d'un cancer anal. L'efficacité du vaccin pour stimuler les réponses des anticorps chez les personnes dont l'immunité est compromise est donc critique. Le vaccin est très immunogène : 99% des participants ayant reçu le vaccin avaient des anticorps au VPH 16 à la semaine 24 par rapport à 48% au départ. Il n'y avait pas de changement dans le VPH 16 dans le groupe placebo. Aucun événement indésirable grave de grade 3 ou 4 n’a été signalé au cours de l'étude.

Après 130 semaines de suivi, il n'y avait pas de différence significative entre les deux bras de l'étude en ce qui concerne le nombre de participants avec le VPH détectable (26 dans le bras de vaccin vs 33 dans le groupe placebo, rapport de risque 0. 75, 95% CI 0,45 à 1,26), ni une différence significative concernant le nombre de participants avec une infection au VPH anal persistante détectable (13 vs 17, HR 0,73, IC à 95% 0,69 à 1,44). Bien que le nombre d’infections persistantes par le VPH 16 a diminué dans le groupe vacciné à la semaine 130 et avait augmenté depuis le point départ de référence dans le groupe placebo, la différence n’était pas statistiquement significative.

Les HSIL anaux étaient détectables après 52 semaines chez 46 des sujets vaccinés et 47 des sujets du groupe placebo (HR 1,0, IC à 95% 0,69 à 1,44). Il n'y avait pas de différence dans la cytologie anale anormale aux semaines 52, 104 ou 156.

Bien qu'il n'y ait pas eu de différence significative dans la détection de l'infection par le VPH par voie orale lors d'une visite particulière (7 vs 10, HR 0,68, IC à 95% 0,26 à 1,80), l'étude a révélé une réduction significative du risque d'infection persistante de VPH par voie orale dans le groupe vacciné (1 vs 8, HR 0,12, IC à 95% 0,02-0,98, p = 0,019).

Pourquoi le vaccin ne protège pas contre l'infection par le VPH anal ou le développement des HSIL ? La faible immunogénicité n’est pas la raison, et les infections précoces avant la fin du programme de vaccination complet ne peuvent pas être tenues comme responsables, parce que des résultats similaires ont été trouvés lorsque les infections détectées avant la semaine 28 ont été exclus de l'analyse.

Au lieu de cela, disent les chercheurs, la vaccination a probablement échoué parce que certaines infections antérieures n’avaient pas été détectées par des tests ADN de VPH anal, et parce que le vaccin ne stimule pas l'immunité cellulaire dans le but d’effacer les infections préexistantes.

Les chercheurs ont conclu que les résultats de l'étude ne soutiennent pas la vaccination de routine contre le VPH pour les adultes âgés de 27 ans et plus, en prévention de l'infection par le VPH ou pour l'amélioration de HSIL. Par contre, les résultats sur la prévention de l'infection orale persistante au VPH justifie selon eux une enquête plus approfondie de la vaccination chez les personnes vivant avec le VIH pour la prévenir des cancers de la bouche. L'efficacité de la vaccination contre l'infection orale au VPH a été démontrée chez les femmes âgées de 18 à 25 ans.

Une question non traitée dans la discussion post-présentation au CROI reste l'éventail du vaccin. Le vaccin quadrivalent protège contre quatre types de VPH les plus couramment associés au cancer, mais alors que l’étude avait déjà commencé, la Food and Drug Administration américaine (FDA) a approuvé un vaccin pour protéger contre neuf sous-types (Gardasil 9) - ceux qui sont inclus dans le précédent vaccin Gardasil, plus les types 31, 33, 45, 52 et 58.  Il n'est pas clair que les risques de HSIL dans cette étude aurait été altéré ou non avec un vaccin à plus large couverture.

Pour aller plus loin:

 

 

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