journée-lactuelv2Partie 2 : prévention par les antirétroviraux

Les 5 et 6 mai derniers se tenaient à Montréal les « Journées de l'Actuel », session de formation continue à destination de professionnels de santé souhaitant approfondir leurs connaissances et développer leurs compétences dans le domaine de la prise en charge du VIH/sida, des ITSS et de l'hépatite C.

L'Actuel, c'est d'une part, une clinique offrant des services de santé en matière de VIH/sida, d'hépatite C, de réduction des risques liées aux drogues et de santé sexuelle, et d'autre part la « Clinique A », un cabinet médical spécialisé en santé sexuelle et santé des voyageurs. Depuis une trentaine d'années, L'Actuel a bâti un modèle – sans équivalent dans des pays tels que la France, où vit l'auteur de ces lignes – qui offre aux personnes vivant avec le VIH et l'hépatite C et/ou exposées à ces deux virus une prise en charge intégrée, incluant notamment consultations, examens biologiques et pharmacie. En guise de contexte québécois, rappelons que la province compte environ 22000 personnes qui vivent avec le VIH (dont 3000 sont suivies à L'Actuel) et que, chaque année, elle enregistre 250 à 300 nouveaux cas d'infection.

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DrDarrellTanLa présentation de Darrell Tan (University of Toronto) s'intéressait spécifiquement à l'avenir de la PrEP, sur la base de plusieurs « projets d'implantation » menés dans la province de l'Ontario, notamment Preparatory (« PRe-Exposure Prophylaxis Acceptability & Readiness Assessments for TORonto gaY, bisexual and other men who have sex with men” »). Preparatory-3 avait montré que la « compulsivité sexuelle » et la dépression étaient les deux principaux motifs qui incitaient les gays/HARSAH à demander à pouvoir bénéficier de la Prep. Je dois dire que la notion de « compulsivité sexuelle » reprise ainsi sans être interrogée me questionne beaucoup ; elle semble ainsi traitée comme une maladie dont la Prep permettrait d'éviter l'un des effets secondaires qu'est le risque de se contaminer au VIH. L'étude Preparatory-5, en cours, est le premier projet canadien de démonstration de Prep pour les gays et autres HARSAH, qui vise à évaluer la mise en œuvre d'une stratégie de Prep « en vie réelle », en termes d'acceptabilité, d'efficacité, d'impact sur les ITS et de stratégies de soutien à l'observance en dehors d'un essai clinique. Le projet vise notamment à évaluer le rôle que pourraient avoir les médecins de famille et les infirmier-e-s dans la dispensation de ce traitement préventif. Il comporte également un volet consacré à l'évaluation du rôle et de l'impact de la participation d'organisations communautaires à la distribution de la Prep, en particulier sur la prise des médicaments (l'adhésion). Projet dont les résultats seront donc à suivre !

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DrRejeanThomasRéjean Thomas, Directeur-fondateur de L'Actuel, a ensuite présenté l'activité de la clinique en matière de prescription et de suivi de la Prep. L'Actuel est probablement le deuxième plus gros centre de dispensation de la Prep dans le monde après San Francisco, avec environ 750 gays/HARSAH suivis. L'Actuel a en effet commencé à la prescrire en 2011, bien que l'approbation des autorités canadiennes n'ait été donnée qu'à la fin de l'année 2015. Les années 2014 et 2015 ont vu une progression importante de ce nombre. Pour découvrir l'intégralité des données de cette expérience, vous pouvez vous rapporter à la présentation que Réjean Thomas en a fait à la conférence francophone AFRAVIH, en avril dernier à Bruxelles. L'élément important, sur l'efficacité : aucune séroconversion n'a été observée dans la cohorte de la clinique, et 1 découverte de séropositivité en primo-infection a été faite avant la prise de Prep. On peut souligner que ces personnes ont notamment comme caractéristique d'être situées dans des catégories socio-professionnelles privilégiées : 85 % ont fait des études post-bac, et 71 % gagnent plus de 35000 $ canadiens par an (49 % gagnent plus de 55000 $ canadiens). Ce qui en fait une sous-population assez spécifique parmi l'ensemble des gays/HARSAH des pays riches, pour ne même pas parler des pays dits en développement. Au-delà de ces bons résultats, ce qui ressort de façon frappante, c'est que les questions qui se posaient en matière de prévention avant l'introduction de la Prep demeurent chez les personnes qui prennent la Prep. Ainsi, Réjean Thomas cite quelques situations de gays qui prennent la Prep et qui, dans la gestion de leur prise, reproduisent des schémas que l'on voit indépendamment de ce nouvel outil. Par exemple, un homme qui arrête la Prep car il se met en couple, avant même d'avoir parlé du VIH avec son partenaire et encore moins s'être fait dépister avec lui… puis qui reprend la Prep, puis qui l'arrête de nouveau et qui multiplie les partenaires tout en étant en couple. Bref, un mode de vie assez couramment observé chez les gays, qui est un défi pour l'efficacité de la Prep.

On voit que les enjeux soulevés il y a plus de 20 ans par la stratégie de « sécurité négociée » dans un couple de séronégatifs restent identiques : le dépistage régulier, la parole sur le statut sérologique et sur les comportements sexuels. Réjean Thomas observe d'ailleurs une grosse difficulté chez les hommes qu'il voit à parler de leurs prises de risque vis-à-vis du VIH, de leurs pratiques sexuelles et de prévention, dans et hors de leur couple quand ils sont en couple. De là à dire que la Prep permettrait à certains gays de gérer l'enjeu du VIH sans avoir à se poser les questions sexuelles qui lui sont sous-jacentes, il n'y aurait qu'un pas… Il constate en tout cas que souvent, les gays sous-estiment leurs prises de risque mais que leur donner une opportunité, dans le dialogue, de passer en revue leurs comportements sexuels leur permet d'en prendre conscience. C'est notamment pour cette raison que l'activité « Prep » demande du temps à l'ensemble de l'équipe.

continuum soinsEn France, la Prep est prescrite dans un cadre qui comprend un accompagnement et un « counseling » de prévention communautaire en plus des consultations médicales et infirmières ; ce qui demande également du temps. « C'est presque plus facile de suivre une personne séropositive qu'une personne sous Prep, car le parcours (sexuel et de vie) d'une personne sous Prep n'est jamais le même ; ça demande beaucoup de counseling. Imaginez sur 30 ans de vie ! » C'est sur cet enjeu que l'on peut conclure, avec ce mot de Constance Delaugerre à propos de la présentation de Réjean Thomas : « Le grand intérêt de la Prep, c'est de donner l'occasion de proposer une offre de santé sexuelle, et même de santé globale. » L'un des principaux bénéfices de l'introduction de la Prep, notamment en France, est en effet l'opportunité de structurer une offre de santé pour les personnes les plus exposées, alors qu'elle n'existait pas jusqu'à présent. Ceci étant dit, il faut garantir que ce qui sera proposé aux personnes qui prendront la Prep en matière de suivi – et en particulier en matière de counseling de prévention – sera accessible à toutes celles et ceux qui le demanderont, qu'ils souhaitent ou non qu'on leur prescrive une Prep ; au risque sinon, d'installer une inégalité dans l'accès aux services. Au Québec, en outre, les gens doivent s'acquitter une contribution financière s'ils ne sont pas correctement couverts par leur assurance, ce qui institue d'emblée une inégalité en fonction du niveau de couverture maladie.

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DreGabrielleLandryCe fut ensuite le tour de Gabrielle Landry de présenter quelques données sur la pratique de prophylaxie post-exposition (PPE ou TPE en France) à la clinique médicale de L'Actuel et à la Clinique A. Il y a bien sûr l'enjeu de l'évaluation du risque pris : comment bien évaluer ? 20 % des personnes qui viennent pour la PPE se la voient refuser. Quelle place pour l'expérience subjective des personnes, la façon dont elles vont vivre les semaines qui suivront une prise de risque potentiellement contaminante ? Au-delà même, ce que montrent les données de l'Actuel, comme d'autres, c'est que les personnes qui ont le plus recours à la PPE sont celles le plus à risque de se contaminer. Aujourd'hui, environ la moitié des contaminations parmi les gays/HARSAH proviennent de gens récemment infectés qui ne se savent pas séropositifs. Ainsi, de la même façon que l'on promeut largement la Prep, comme c'est le cas partout dans le monde, il faut aussi promouvoir la PPE et la rendre facilement accessible. D'autant que Jean-Michel Molina, chercheur principal de l'essai ANRS Ipergay, ne cesse de dire que les prises après le sexe sont essentielles dans le schéma de Prep à la demande. L'occasion de rappeler que la Prep, c'est en fait de la prophylaxie pré- et post- exposition. L'un des enjeux important sur lequel on a du mal à avancer, c'est la durée de la PPE, aujourd'hui de 28 jours. Il est probable que cette période pourrait être raccourcie sans nuire à l'efficacité, mais on ne sait pas à combien de jours. De l'avis des virologues, ça ne pourrait pas être moins de 14 jours. Des projets de recherche sont en cours, qui devraient informer sur les évolutions possibles à venir dans les prochaines années.
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A Propos de l'auteur

FrancoisBerdougoFrançois Berdougo a milité de nombreuses années au sein d’Act Up-Paris et a travaillé pour plusieurs organisations françaises de lutte contre le VIH/sida et de malades et usagers du système de santé. Actuellement référent pour la réduction des risques, le VIH/sida et les hépatites virales au sein du Conseil d’Administration de Médecins du Monde France, il prépare un master de santé publique à l’EHESP (Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique).